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18 DE MAIO DE 2020 – Desde 25 de março, dois pesquisadores clínicos de HIV, Eric Meyerowitz, MD, e Aaron Richterman, MD, MPH, registraram um mergulho profundo quinzenal nos dados mais convincentes do COVID-19. Suas apresentações se tornaram “imperdíveis” na TV (ou melhor, no YouTube) para aqueles que tentam entender toda a literatura relacionada à pandemia.
O Medscape pediu que resumissem o que aprenderam até agora, antes da próxima atualização, programada para 19 de maio.
Abaixo estão os principais tópicos do nosso quarta atualização, cobrindo 23 de abril a 5 de maio, durante o qual mais de 3000 trabalhos relacionados ao COVID foram publicados no PubMed e outros 766 foram lançados na forma de pré-impressão:
Remdesivir: Um estudo pequeno e pouco potente na China não encontrou diferença na melhora clínica ou na mortalidade em 28 dias, em contraste com os dados ainda não publicados de um estudo maior do NIAID.
O benefício da terapia com inibidores da IL-6 é desconhecido; vários ensaios clínicos randomizados (ECR) estão em andamento.
Estudos iniciais sugeriram que o RNA viral raramente era encontrado no sangue. Agora a viremia / RNAemia com infecção extrapulmonar está se tornando mais caracterizada, mas ainda não está claro se representa infecção sistêmica por vírus infeccioso.
Atualmente, não se sabe qual a proporção de pacientes com uma fase virêmica da doença.
A associação entre trombose e COVID-19 está se tornando mais clara, mas o benefício da mudança de estratégias de anticoagulação com base em evidências é desconhecido.
As desigualdades estruturais em torno do racismo e do empobrecimento estão associadas a resultados diferenciais, e mais dados são urgentemente necessários.
Intervenções não farmacêuticas são importantes para o controle de epidemias e recuperação econômica.
Estudos clínicos randomizados de terapia com COVID-19
Resumimos os principais ensaios clínicos randomizados sobre terapêutica com COVID-19 para os quais temos artigos completos (alguns em forma de pré-impressão) (Tabela 1).
Tabela 1. Principais ensaios clínicos randomizados de tratamento com COVID-19 até o momento
Ref. | Medicado testado | Total N | Resultado | Notas / Limitações |
Lopinavir / ritonavir | 199 | Sem diferença | Melhoria clínica, mortalidade e porcentagem de pacientes com RNA viral detectável semelhante; mediana de 13 dias desde o início da doença até a randomização | |
Favipiravir versus umifenovir | 240 | Para pacientes com COVID moderado, o favipravir levou a uma recuperação clínica mais rápida no dia 7 e à resolução das febres, mas não houve diferença na necessidade de ventilação mecânica | Relatório de pré-impressão | |
Hidroxicloroquina | 150 | Sem diferença | O desfecho primário da depuração viral aos 28 dias pode não ser um bom desfecho; randomizado tardiamente no curso da doença | |
Lopinavir / ritonavir versus umifenovir versus controle | 86 | Nenhuma diferença para resultados primários ou secundários | Randomizado 2: 2: 1; ensaio aberto com N relativamente pequeno; endpoint primário foi tempo para RT-PCR negativo, o que pode não ser significativo | |
Remdesivir | 237 | Não há diferença no resultado primário; tendência à melhoria da mortalidade para aqueles iniciados dentro de 10 dias após o início dos sintomas | O surto controlado em Wuhan antes que a meta de inscrição pré-especificada pudesse ser alcançada: falta de força; A maioria dos pacientes recebeu esteróides nesta coorte. |
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Também discutimos dados terapêuticos adicionais de press releases (Tabela 2).
Tabela 2. Dados preliminares dos ensaios clínicos randomizados para tratamento COVID-19
Ref. | Medicado testado | Total N | Resultado | Notas / Limitações |
Remdesivir | 1063 | Grupo Remdesivir: recuperação 31% mais rápida em comparação com placebo; tendência à melhoria da mortalidade | Relatório preliminar de descobertas baseadas em press release; relatório formal pendente de revisão por pares | |
Remdesivir | 397 | Melhora semelhante em pacientes com doença grave que receberam 5 ou 10 dias de remdesivir | Estudo patrocinado pela indústria (Gilead); sem braço placebo | |
Tocilizumab | 129 | O desfecho primário foi a necessidade de ventilação mecânica ou morte; “Uma proporção significativamente menor de pacientes atingiu o resultado primário no braço do tocilizumabe.“ | Estudo aberto (sem placebo); relatório preliminar de descobertas com base em press release; relatório formal pendente de revisão por pares | |
Sarilumab | 457 | “Tendências negativas” no grupo de doenças graves na fase 2, com “tendências positivas” no grupo crítico | Estudo patrocinado pela indústria (Regeneron / Sanofi); estudo de fase 3 continuando com sarilumabe 400 mg versus placebo apenas no grupo crítico |
Transmissão SARS-CoV-2
A tabela abaixo resume as principais conclusões da transmissão.
Tabela 3. Principais descobertas no modo de transmissão
Fonte | RNA detectado? | Vírus ao vivo? | Modo de transmissão e evidência | |
Nasofaringe (1) | sim | sim | Gota confirmada | Suspeita de contato direto |
sim | sim | Provavelmente transportada pelo ar em algumas circunstâncias | ||
Saliva (3) | sim | sim | Contato direto suspeito como acima | |
sim | sim | Nenhuma evidência fecal-oral até o momento: os macacos desafiados com SARS-CoV-2 intragástrico não estavam infectados (no entanto, suspeita-se de inoculação direta na mucosa oral) | ||
sim | Não | Nenhuma transmissão transmitida pelo sangue confirmada até o momento | ||
sim | sim | Macacos com inoculação da córnea desenvolvem infecção | ||
Vertical | sim | N / D | Vários casos de IgM fetal, 1 caso de neonato com RNA às 16 horas (10) 11); Além disso, vários relatos de infecção placentária (12) | |
Sêmen / fluidos vaginais | sim | O RNA da SARS-CoV-2 foi detectado no sêmen, inclusive após a recuperação (13); a maioria dos relatos não encontrou vírus em fluidos vaginais, mas há um relato de sinal com swabs vaginais positivos (14) | ||
Urina (15) | sim | sim | ||
Gatos (16) | sim | sim | Gatos podem transmitir SARS-CoV-2 entre si | |
A figura abaixo ilustra o que sabemos sobre o curso clínico da doença
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Aqui estão alguns pontos-chave de nossas três primeiras apresentações que ainda são válidos.
Derramamento Viral: Pontos Principais
A carga viral nasofaríngea atinge o pico cerca de 1 dia antes do início dos sintomas, correlacionando-se com o horário de pico da infecciosidade.
A saliva pode se tornar um importante local de amostragem para o diagnóstico.
SARS-CoV-2 é uma infecção descendente; em doenças posteriores, as cargas virais são mais altas no trato respiratório inferior (especialmente em doenças graves / críticas).
Em casos leves, o vírus vivo é isolado até o dia 8 após o início dos sintomas.
Pode haver derramamento prolongado de RNA viral com duração de muitas semanas, principalmente após doenças críticas. A correlação com infecciosidade é desconhecida.
Os estudos diferem sobre se a gravidade da doença se correlaciona com a carga viral.
Em alguns casos, o RNA viral também foi identificado nas fezes, sangue, conjuntiva, urina, líquido cefalorraquidiano e líquido pleural.
Soroprevalência de SARS-CoV-2
Estudos com triagem (quase) universal de várias populações estão cada vez mais disponíveis, encontrando uma ampla gama de pessoas assintomáticas com testes positivos de RT-PCR.
As taxas variáveis estão relacionadas ao estágio local da epidemia, população e amostragem e estratégias de mitigação em vigor.
É provável que algumas pessoas assintomáticas sejam pré-sintomáticas, dado o período de incubação variável e às vezes longo.
Entrada Viral: Pontos Principais
O ACE2 é um receptor importante para a entrada celular viral.
O TMPRSS2 inicia a proteína S e permite entrada celular eficiente.
Uma interação entre SARS-CoV-2 e CD147 pode facilitar a invasão.
Muitas questões não resolvidas permanecem em relação ao papel exato do CD147 na entrada viral. Interage diretamente com a proteína S ou a interação é mediada pela proteína CypA e N, como foi encontrado para SARS-CoV?
Que Mais Aprendemos?
Observações importantes das nossas três primeiras atualizações que ainda são relevantes:
O pico de infecciosidade é provavelmente 1 dia antes do início dos sintomas.
Na ausência de terapia / vacina, é provável que seja necessário distanciamento social intermitente por anos para evitar uma capacidade esmagadora de cuidados críticos.
Correlatos patológicos emergentes de apresentações clínicas:
Múltiplos mecanismos de lesão cardíaca
Vírus pode causar infecção sistêmica
Endotelite viral e possível ativação do complemento como causa de micro / macro tromboses
Obesidade é um fator de risco para a gravidade da doença.
A hipercoagulabilidade é uma característica essencial da doença.
É improvável que o abrigo baseado na idade seja eficaz sem distanciamento social.
O controle epidêmico é possível com o rastreamento de contato, se o atraso mínimo for alcançado.
A transmissão assintomática / pré-sintomática é substancial.
O período de incubação é altamente variável (mediana, 5 dias).
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Para detalhes completos, consulte nossas apresentações originais –parte 1, parte 2e parte 3– e acompanhe a parte 5 em 19 de maio.
Siga os Drs Meyerowitz e Richterman no Twitter: @EricMeyerowitz e @AaronRichterman
Fonte: www.webmd.com
